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Leistungsabrechnung – Fragen und Antworten

Leistungsabrechnung – Fragen und Antworten

Leistungsabrechnungen nachvollziehen

Es ist uns ein Anliegen, die Leistungsabrechnungen so einfach und übersichtlich wie möglich zu halten und Ihre Leistungen korrekt abzurechnen.  

Nachdem Sie oder Ihr Arzt eine Rechnung an Sanitas gesandt haben, erhalten Sie von uns eine Leistungsabrechnung.

Auf der Leistungsabrechnung zeigen wir Ihnen auf, wie sich Sanitas an den Kosten beteiligt und wie hoch Ihre Kostenbeteiligung ist. Es freut uns deshalb, wenn Sie Ihre Dokumente prüfen.

Für alle individuellen Fragen, etwa bei Unklarheiten zu einer verrechneten Position, einem Selbstbehalt oder Beträgen kontaktieren Sie bitte Ihr Service Center.


Kostenrückerstattung

Für die erbrachte medizinische Behandlung wird eine Rechnung ausgestellt welche auf unterschiedlichen Rückerstattungswegen vergütet werden kann. Die wichtigsten Informationen und Erklärungen haben wir hier für Sie zusammengestellt.

Kostenrückerstattung (Tiers Garant)

Der behandelnde Leistungserbringer stellt Ihnen für seine erbrachten Leistungen eine Rechnung sowie einen Rückforderungsbeleg zu. Sie sind gegenüber dem Leistungserbringer verpflichtet, die Rechnung zu bezahlen. Den Rückforderungsbeleg schicken Sie  an uns. Wir werden die Rechnung prüfen und Ihnen den Betrag zurückerstatten, der Ihnen gemäss Versicherungsdeckung und abzüglich Ihrer eigenen Kostenbeteiligung zusteht.

Direktzahlung (Tiers Payant)

Wir erhalten die Rechnungen direkt vom Leistungserbringer (Spitäler, Ärzte, Therapeuten usw.) und überweisen den ausstehenden Betrag, sofern eine Direktzahlung vertraglich vereinbart wurde. Ihre Kostenbeteiligung und der allfällige «nicht versicherte» Betrag wird Ihnen anschliessend von uns in Rechnung gestellt.

Kostenbeteiligung

Wenn Kosten für Arzt, Spital oder Medikamente entstehen, müssen sich die Versicherten gemäss Gesetzt (KVG) an diesen Kosten beteiligen. Die Kostenbeteiligung besteht aus Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag. Die wichtigsten Informationen zu diesen Punkten haben wir hier für Sie zusammengefasst:  

Franchise (fixer Betrag)

Wenn Heilungskosten (Arzt, Spital, Medikamente) entstehen, übernehmen Sie diese Kosten zuerst selber. Diese erste Kostenbeteiligung wird Franchise genannt. Sobald die Heilungskosten die von Ihnen gewählte Franchise übersteigen, beteiligen wir uns an den weiteren Kosten. Die gesetzliche Mindestfranchise für Versicherte ab 18 Jahren beträgt CHF 300.– pro Kalenderjahr. Sie können Ihre Franchise freiwillig bis auf maximal CHF 2500.– erhöhen. Die Wahl einer höheren Franchise wird mit einem Rabatt auf die Prämie belohnt.  

Kinder (unter 18 Jahren)

Für Kinder unter 18 Jahren gibt es keine gesetzlich vorgeschriebene Jahresfranchise. Das bedeutet, dass die Eltern lediglich den Selbstbehalt, der über die Heilungskosten erhoben wird, übernehmen müssen. Die Eltern haben die Möglichkeit, trotzdem eine Franchise für ihre Kinder zu wählen und so die Prämien zu reduzieren.

Selbstbehalt (prozentuale Berechung)

Die Höhe des Selbstbehaltes beträgt 10% und wird über diejenigen Heilungskosten berechnet, die die gewählte Franchise übersteigen. Der Selbstbehalt beträgt für Erwachsene maximal CHF 700.– pro Kalenderjahr, für Versicherte unter 18 Jahren maximal CHF 350.– pro Kalenderjahr.

Bei Originalmedikamenten, für die ein entsprechend günstigeres Nachahmerprodukt (Generikum) zur Verfügung stünde, erhöht sich die Kostenbeteiligung auf 20%.

Spitalbeitrag (fixer Betrag pro Spitaltag)

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt bei einem Spitalaufenthalt nicht nur die Behandlungskosten, sondern auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung. Alle Versicherten ab 26 Jahren müssen sich dabei mit einem Spitalbeitrag von CHF 15.– pro Spitaltag an den Kosten für Unterkunft und Verpflegung beteiligen. Kinder und junge Erwachsene bis 25 zahlen keinen Spitalbeitrag.

Spezialfälle Mutterschaft und Prävention

In speziellen Fällen wird auf die Anrechnung an die Franchise und/oder den Selbstbehalt verzichtet:

Für die Mutterschaft entfällt die Kostenbeteiligung.

Die Franchise entfällt bei vereinzelten Massnahmen der Prävention im Zusammenhang mit nationalen oder kantonalen Präventionsprogrammen.

Spezialfall Unfalldeckung

Wenn Sie die Unfalldeckung in der Krankenversicherung eingeschlossen haben, müssen Sie ebenfalls eine Kostenbeteiligung leisten. Dies ist bei der obligatorischen Unfallversicherung (UVG), welche über den Arbeitgeber abgeschlossen wird, nicht der Fall.

Die Kostenbeteiligung fällt sogar bei Unfällen, die durch Dritten verursacht wurden, an (Haftpflichtunfall). Hier haben Sie aber die Möglichkeit, die Kostenbeteiligung bei der Haftpflichtversicherung des Verursachers zurückzufordern.

Berechnungszeitraum für die Kostenbeteiligung

Massgebend für die Berechnung der Kostenbeteiligung ist das Jahr, in dem die Behandlung stattgefunden hat, nicht der Zeitpunkt der Rechnungsstellung oder der Vergütung der Rechnung.  

Rechnungsstellung

Sofern wir mit einem Leistungserbringer (Spital, Arzt, Therapeut und andere) eine Direktzahlung nicht vertraglich vereinbart haben, ist nach Krankenversicherungsgesetz nicht Ihre Krankenversicherung Honorarschuldner, sondern grundsätzlich der Patient/die Patientin. Deshalb erhalten Sie in diesen Fällen die Rechnung nach Ihrem Besuch persönlich.

Bezahlen Sie die Rechnung dem Rechnungssteller und reichen Sie uns den Beleg ein. Wir prüfen die Rechnung und erstatten Ihnen die versicherten Kosten abzüglich Ihrer eigenen Kostenbeteiligung.  

Wie kann ich meine Leistungsansprüche geltend machen?

Senden Sie uns Ihre Rückforderungsbelege ein. Entweder per Post mit Hilfe unserer Klebeetiketten, elektronisch über unsere Website, oder ganz einfach indem Sie die Belege mit der Sanitas Kundenportal App einscannen.

Wie funktioniert diese elektronische Rechnungsstellung?

Auf dem Rückforderungsbeleg ist zuunterst eine lange Nummer aufgeführt. Dies ist die so genannte ESR Nummer. Diese ESR Nummer können Sie hier online eintragen und übermitteln. Erledigt!  

Wie erkenne ich ob der Arzt richtig abrechnet?

Ob die Tarife stimmen, kontrollieren die Sanitas Fachspezialisten. Überprüfen Sie jedoch bitte immer folgende Punkte: Stimmt der angegebene Behandlungsgrund? Sind die richtigen Behandlungsdaten aufgeführt? Wurden die verrechneten Behandlungen durchgeführt und die verrechneten Medikamente abgegeben?

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