MED_SEN_beratung_DSC_8265.jpg

Décompte de prestations – Questions et réponses

Décompte de prestations – Questions et réponses

Comprendre les décomptes de prestations

Il nous tient à cœur de présenter les décomptes de prestations de la manière la plus simple et la plus compréhensible possible ainsi que de décompter correctement vos prestations.  

Après que vous ou votre médecin avez envoyé une facture à Sanitas, nous vous envoyons un décompte de prestations.

Ce décompte vous indique le montant des frais que Sanitas prend en charge et votre participation aux coûts. Nous vous invitons donc à contrôler vos documents.

Nos collaborateurs du Service Center se tiennent à votre entière disposition pour répondre à vos questions concernant le décompte d’une position, la quote-part ou encore les montants indiqués.


Remboursement des frais

Une facture est établie pour chaque traitement médical suivi. Cette facture peut être remboursée de différentes manières. Nous avons résumé les points les plus importants à votre attention.

Remboursement des frais (tiers garant)

Le fournisseur de prestations traitant vous remet une facture ainsi qu’un justificatif de remboursement pour les services qu’il a fournis. Vous devez régler cette facture. Vous nous envoyez le justificatif de remboursement. Nous contrôlerons la facture et vous rembourserons le montant qui vous est dû, conformément à votre couverture d’assurance et déduction faite de votre participation aux coûts.

Paiement direct (tiers payant)

Nous recevons des factures directement du fournisseur de prestations (hôpital, médecin, thérapeute, etc.) et effectuons le virement du montant dû, pour autant qu’un paiement direct ait été convenu. Nous vous facturons ensuite la participation aux coûts et l’éventuel montant «nonassuré».

Participation aux coûts

Si des frais sont générés pour le médecin, l’hôpital ou des médicaments, la loi (LAMal) prévoit une participation des assurés à ces coûts. La participation aux coûts se compose de la franchise, de la quote-part et de la contribution hospitalière. Nous avons résumé les points les plus importants à votre attention:

Franchise (montant fixe)

Si des frais de soins (médecin, hôpital, médicaments) sont occasionnés, vous assumez tout d’abord ces frais. Cette première participation aux coûts est appelée franchise. Dès que le montant des frais de soins excède la franchise que vous avez choisie, nous participons à la prise en charge des coûts. La franchise légale minimale pour les assurés dès 18 ans s’élève à CHF 300.– par année civile. Vous êtes libre d’augmenter le montant de votre franchise jusqu’à CHF 2500.– au maximum. Choisir une franchise plus élevée permet de bénéficier d’un rabais sur les primes.  

Enfants (moins de 18 ans)

La loi ne prévoit aucune franchise annuelle pour les enfants de moins de 18 ans. Les parents doivent seulement régler la quote-part qui est prélevée sur les frais de soins. Ils ont toutefois la possibilité de choisir une franchise pour leurs enfants et de réduire ainsi les primes.

Quote-part (calcul en pourcentage)

Le montant de la quote-part s’élève à 10% et est calculé pour les frais de soins qui dépassent le montant de la franchise choisi. La quote-part maximale s’élève à CHF 700.– par année civile pour les adultes et à CHF 350.– pour les assurés de moins de 18 ans.

La participation aux coûts est de 20% pour les médicaments originaux pour lesquels il existe un produit de substitution moins cher (générique).

Contribution hospitalière (montant fixe par journée passée à l’hôpital)

En cas de séjour à l’hôpital, l’assurance obligatoire des soins prend en charge non seulement les frais de traitement, mais aussi les coûts d’hébergement et de restauration. À partir de 26 ans, tous les assurés doivent assumer une partie des coûts d’hébergement et de restauration enparticipant à hauteur de CHF 15.–/jour (contribution hospitalière). Les enfants et les jeunes adultes de moins de 25 ans sont dispensés de la contribution hospitalière.

Cas particuliers concernant la maternité et la prévention

Dans certains cas, la franchise et/ou la quote-part ne sont pas demandées par les assureurs.

Pour la maternité par exemple, la participation aux coûts n’est pas exigée.

La franchise n’est pas due pour certaines mesures de prévention qui entrent dans le cadre de programmes de prévention nationaux ou cantonaux.

Cas particulier concernant la couverture accidents

Si vous avez souscrit l’assurance accidents avec l’assurance maladie, vous êtes également redevable de la participation aux coûts. Ce n’est pas le cas si l’assurance accidents obligatoire (LAA) a été conclue par le biais de l’employeur. Par ailleurs, la participation aux coûts est exigée pour les accidents qui sont occasionnés par des tiers (responsabilité civile accidents). Dans une telle situation, vous avez la possibilité de demander le remboursement de la participation aux coûts auprès de l’assurance responsabilité civile de l’auteur de l’accident.

Période de calcul pour la participation aux coûts

L' année pendant laquelle le traitement a eu lieu est déterminante pour le calcul de la participation aux coûts (et non la date à laquelle la facture a été établie ou le remboursement de la facture a été effectué).

Facturation

Si nous n’avons pas conclu d’accord contractuel avec un fournisseur de prestations (hôpital, médecin, thérapeute, etc.) concernant un paiement direct, c’est le patient qui est considéré comme le débiteur d’honoraires aux yeux de la loi sur l’assurance-maladie, et non votre assurance maladie. Dans ce cas, une facture vous est personnellement adressée à la suite de votre visite ou séjour.

Vous réglez la facture à son émetteur et nous faites parvenir le justificatif. Nous contrôlons la facture et vous remboursons les coûts assurés, déduction faite de votre participation aux coûts. 

Comment puis-je faire valoir mon droit aux prestations?

Il vous suffit de nous envoyer vos justificatifs de remboursement. Soit par la poste, au moyen de nos étiquettes autocollantes, soit par la voie électronique, en passant par notre site internet. Vous pouvez également scanner les justificatifs en toute simplicité avec l’appli Sanitas.

Comment fonctionne l’établissement électronique des factures?

Un (long) numéro est inscrit tout en bas du justificatif de remboursement. Il s’agit du numéro BVR, que vous pouvez saisir et transmettre en ligne en cliquant ici. C’est fait!

Comment savoir si mon médecin a effectué un décompte correct?

Les spécialistes de Sanitas contrôlent l’exactitude des tarifs. Toutefois, nous vous prions de toujours procéder aux vérifications suivantes: le motif du traitement est-il exact? Les dates du traitement sont-elles exactes? Les traitements facturés ont-ils été effectués? Les médicaments facturés ont-ils été remis?

Sanitas_Hauptsitz.jpg
Qui est Sanitas
Trouvez votre Service Center
MED_COM_lesen_SANITAS_00254_DSC6184.jpg
Portail clients
Téléchargez dès à présent l’appli Sanitas
Notice légale Impressum