MED_SEN_beratung_DSC_8265.jpg

Conteggio delle prestazioni: domande e risposte

Comprendere i conteggi delle prestazioni

Cerchiamo di rendere i conteggi delle prestazioni il più possibile semplici e chiari e di elaborarli sempre in modo corretto.  

Dopo che avete inviato o avete fatto inviare al vostro medico una fattura a Sanitas, riceverete un conteggio delle prestazioni da parte nostra.

Sul conteggio delle prestazioni vi indichiamo qual è e a quanto ammonta la partecipazione ai costi di Sanitas. Pertanto, ci fa piacere se verificate i vostri documenti.

Per qualsiasi domanda personale, che verta su una posizione conteggiata, su un’aliquota o su un importo poco chiari, mettetevi in contatto con il nostro Service Center.


Rimborso dei costi

La fattura emessa per la cura medica erogata è rimborsabile in diversi modi. Qui di seguito abbiamo riassunto per voi le informazioni e le spiegazioni più importanti.

Rimborso dei costi (tiers garant)

Il fornitore della cura vi recapita una fattura e un giustificativo di rimborso per la prestazione erogata. Voi siete debitori nei confronti del fornitore di prestazioni e dovete pagare la fattura, successivamente inviate a noi il giustificativo di rimborso. Noi provvediamo a verificare la fattura e a rimborsarvi l’importo che vi spetta in base alla vostra copertura assicurativa e alla vostra partecipazione ai costi.

Pagamento diretto (tiers payant)

Riceviamo le fatture direttamente dai fornitori di prestazioni (ospedali, medici, terapisti ecc.) e versiamo loro l’importo corrispondente a condizione che il pagamento diretto sia stato convenuto contrattualmente. Vi fattureremo infine la vostra partecipazione ai costi e l’eventuale importo «non assicurato».

Partecipazione ai costi

Se si vengono a creare dei costi per il medico, l’ospedale o i medicinali, secondo la legge (LAMal) gli assicurati devono parteciparvi. La partecipazione ai costi si compone della franchigia, dell’aliquota e del contributo ospedaliero. Di seguito abbiamo raccolto per voi le informazioni più importanti inerenti a questi punti.

Franchigia (importo fisso)

 

Quando insorgono costi (per il medico, l’ospedale o i medicinali) spetta a voi assumervi inizialmente tali costi. Questa prima partecipazione ai costi viene chiamata franchigia. Non appena i costi di cura superano la franchigia da voi scelta, noi partecipiamo agli ulteriori costi. La franchigia legale minima per gli assicurati a partire dai 18 anni ammonta a CHF 300.– per anno civile. È possibile aumentare volontariamente la franchigia fino a un massimo di CHF 2500.–. La scelta di una franchigia più alta permette di pagare un premio inferiore.

Bambini (sotto i 18 anni)

Per i bambini sotto i 18 anni non esiste una franchigia annua prescritta dalla legge. Pertanto, i genitori devono assumersi soltanto l’aliquota che si riscuote sui costi di cura. I genitori hanno tuttavia la possibilità di scegliere una franchigia per i loro figli e di ridurre così i premi.

Aliquota (calcolo percentuale)

L’aliquota percentuale ammonta al 10% e viene conteggiata per quei costi che superano la franchigia scelta. Per gli adulti l’aliquota massima ammonta a CHF 700.– per anno civile, mentre per gli assicurati di età inferiore a 18 anni a CHF 350.– per anno civile. Per medicinali per i quali esiste un prodotto generico più conveniente la partecipazione ai costi ammonta al 20%.

Contributo ospedaliero (importo fisso per ogni giorno di ricovero)

In caso di degenza ospedaliera, l’assicurazione malattia obbligatoria non si assume solo i costi di cura, ma anche quelli di vitto e alloggio. Tutti gli assicurati dal 26° anno d’età sono tenuti a partecipare ai costi di vitto e alloggio versando un contributo ospedaliero di CHF 15.– per ogni giorno di ricovero. I bambini e i giovani fino ai 25 anni sono esonerati dal pagamento del contributo ospedaliero.

Casi particolari: gravidanza e prevenzione

In casi particolari la franchigia e/o l’aliquota non devono essere versati.

In caso di maternità la partecipazione ai costi non è dovuta.

La franchigia non deve essere corrisposta in caso di misure preventive nell’ambito di programmi di prevenzione nazionali o cantonali.

Caso particolare copertura infortuni

Se avete stipulato la copertura infortuni presso l’assicurazione malattia, dovete partecipare ai costi anche in questo caso. Cosa che non accade nel caso dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (LAINF), stipulata dal datore di lavoro.

La partecipazione ai costi subentra anche negli infortuni causati da terzi (infortunio responsabilità civile). In tal caso, tuttavia avete la possibilità di chiedere il rimborso dei costi all’assicurazione di responsabilità civile della persona che ha causato l’infortunio.

Scadenze e tempistiche per i conteggi relativi alla partecipazione ai costi

Per il conteggio della partecipazione ai costi è determinante l’anno in cui la cura è stata effettuata e non il momento in cui è avvenuta la fatturazione o il rimborso della fattura.  

Fatturazione

Se non è stato convenuto contrattualmente un pagamento diretto con il fornitore di prestazioni (ospedale, medico, terapista ecc.), conformemente alla Legge sull’assicurazione malattie, la debitrice dell’onorario non è la vostra assicurazione malattia, bensì fondamentalmente il/la paziente. Pertanto, in tali casi riceverete personalmente la fattura dopo la vostra visita.

Pagate la fattura a chi l’ha emessa e inviateci la ricevuta. Verificheremo la fattura e vi notificheremo i costi assicurati, cui è detratta la vostra partecipazione ai costi. 

Come posso far valere il mio diritto a prestazioni?

Inviateci i vostri giustificativi di rimborso per posta, utilizzando le nostre etichette adesive, in formato elettronico oppure tramite il nostro sito web. Potete anche scannerizzare i giustificativi in modo molto facile tramite l'app di Sanitas.

Come funziona la fatturazione elettronica?

In fondo al giustificativo di rimborso appare un lungo numero. Si tratta del cosiddetto numero PVR, che potete inserire e inviare online qui. Fatto!

Come posso sapere se il conteggio del medico è corretto?

Gli specialisti Sanitas controllano se le tariffe sono giuste. Tuttavia, vi consigliamo di verificare sempre i seguenti punti: il motivo di cura indicato è corretto? Le date della cura inserite sono esatte? Le cure fatturate sono state eseguite e i medicinali che figurano sulla fattura sono stati effettivamente somministrati?

Sanitas_Hauptsitz.jpg
Chi è Sanitas
Trovate il vostro Service Center
MED_COM_lesen_SANITAS_00254_DSC6184.jpg
Portale per i clienti
L'app di Sanitas
Indicazione giuridica Colofone