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Dossier: Decisioni

«Le decisioni sono l’essenza nel lavoro quotidiano di un medico»

Prendere decisioni a catena su procedure e cure: chi si sente a disagio avrà difficoltà nella professione medica, afferma il primario Hans-Ruedi Räz. Una visita accompagnata dal nefrologo dell’ospedale cantonale di Baden (KSB).

Testo: Barbara Lukesch, Helwi Braunmiller; Foto Kostas Maros

L’ unità di dialisi dell’ospedale cantonale di Baden si trova in un ampio locale, molto luminoso, in una nuova costruzione cubica con enormi finestre che si affacciano direttamente su prati e alberi direttamente adiacenti. Una vista sul verde che fa bene agli occhi, al cuore e all'anima. È un tardo venerdì pomeriggio, e il solito trambusto ospedaliero si è un po’ attenuato. Hans-Ruedi Räz e il caporeparto. Approfitta dei momenti tranquilli per visitare i suoi pazienti e si siede al capezzale di un anziano. Chiede come sta, scambia qualche parola e gli augura un buon fine settimana. Nello stesso momento un altro paziente toglie il batuffolo di cotone che ferma la fuoriuscita di sangue dalla vena dopo la dialisi. Del sangue cola lungo il braccio e sul letto su cui è seduto. In un lampo, il primario Räz apre un cassetto con materiale per medicazioni e va ad aiutare l'infermiera che si sta occupando dell’anziano un po’ spaventato che però si calma subito. Anche le piccole decisioni a volte hanno un effetto importante.

«In realtà già quando si saluta un paziente si deve avere un piano su come procedere».
L’unione fa la forza: un team ben coordinato e una comunicazione efficiente sono essenziali per il funzionamento di un ospedale. Soprattutto in situazioni straordinarie come l’attuale pandemia.
Nonostante il grande stress provato dal personale del reparto di terapia intensiva a causa del coronavirus, l'atmosfera e sorprendentemente rilassata: visi gentili, risate frequenti.

Evitare il peggiore dei casi

Le decisioni sono l’essenza del lavoro quotidiano di qualsiasi medico, afferma Räz: «Chi ha difficolta a prendere decisioni non avra vita facile nella nostra professione.» Räz se ne e reso conto già da studente di medicina, quando sostituiva un medico di famiglia. «In realta gia quando saluti un paziente devi avere un piano in testa su come procedere e si devono prendere decisioni in tempi incredibilmente rapidi.» Stress per un futuro medico? «Si impara, anche con l'esperienza, a considerare tutti i fattori in modo del tutto automatico, questo deve assolutamente far parte dell'essere un medico. Ma in realta ricordo bene che provavo una bella sensazione nel poter prendere decisioni gia quando stavo per diventare medico», afferma Räz ridendo.

Oggi, come nefrologo in ospedale, ha un po' più di tempo per l’anamnesi e per prendere decisioni. Ma queste sono ancora di vasta portata. Per esempio si trova di fronte alla questione se le persone con malattie renali debbano iniziare la dialisi o smettere di fare la dialisi se hanno molti anni di cure pesanti alle spalle. Deve decidere se annunciare o meno un paziente per un trapianto di rene. «Decisioni del genere sono spesso rischiose e possono essere fatali», aggiunge il 63enne.

Solo pochi giorni fa, il caso di un paziente lo ha sconcertato. «L'insufficienza renale progrediva molto rapidamente. Non sapevamo cosa stesse accadendo. Tutti i test di routine erano negativi e tutto era contraddittorio», racconta Räz. Poi ha fatto quello che fa sempre quando ci sono decisioni difficili da prendere, ma non e sicuro: si e fatto un quadro di tutti i dati medici disponibili sul paziente. Ha ricercato e studiato. Ha consultato un collega. Durante lo scambio si e cristallizzato un piano e ha potuto prendere una decisione sul da farsi: non iniziare immediatamente una terapia farmacologica potenzialmente pericolosa, ma prima stabilizzare la salute del paziente ed effettuare misure diagnostiche approfondite. «Anche se al momento non si sa tutto, bisogna guardare a ciò che e ragionevole in base allo stato attuale delle conoscenze. E poi penso: cos'e la cosa peggiore che può accadere e come posso evitare che accada?», descrive così il suo processo di riflessione. Perche prima ancora dell'obiettivo di aiutare il paziente c’è quello di non provocare ulteriori problemi.

«I casi delicati sono sempre discussi in équipe interdisciplinari.»

Direttive etiche come linee guida

Sapendo quanto possano essere difficili le decisioni che devono prendere i medici e le conseguenze che comportano, Räz ha conseguito un master nel processo decisionale etico e ha seguito una formazione come moderatore nella discussione dei casi. «I casi delicati sono sempre discussi in equipe interdisciplinari, ma anche con i diretti interessati e le loro famiglie».

Allo stesso tempo, Räz dirige insieme a una logopedista un forum interno sull'etica, dove si discutono le grandi questioni esistenziali. Attualmente, la pandemia del coronavirus sta costringendo il gruppo di esperti a chiarire un problema che sembra irrisolvibile: chi ottiene un posto in terapia intensiva quando ci sono piu pazienti che letti? Räz sospira. Finora, grazie a Dio, non sono stati costretti a prendere questa decisione. Se il peggio dovesse accadere, si atterrebbero alle linee guida etiche dell'Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM), che favoriscono il paziente che ha la maggiore aspettativa di vita. Per fare un esempio, l'ottantenne in ottima salute e che continua a fare escursioni in montagna non è necessariamente svantaggiato rispetto al cinquantenne che non solo e affetto da COVID, ma anche da un tumore maligno. Räz aggiunge che il forum etico non solo sviluppa le basi per tali decisioni, ma fornisce anche un supporto pratico ai singoli colleghi, per esempio occupandosi delle ricerche presso i medici di famiglia dei pazienti o di colloqui con i parenti. «In definitiva», dice Räz, «il medico curante è responsabile di un caso, ma noi serviamo come risorsa da cui possono attingere in caso di necessità.»

Nel reparto di cure intensive la pressione per prendere decisioni è enorme. Spesso è una questione di minuti.
«Se sei un medico non puoi concederti il lusso di non prendere una decisione», dice Räz

Con la calma necessaria

Lasciamo l’unità di dialisi e attraversiamo i lunghi corridoi della nuova costruzione coperti da moquette, passando accanto a pareti giallo limone e nero. Il pronto soccorso e il reparto di terapia intensiva si trovano ancora nel vecchio edificio dell’ospedale cantonale. Qui prevale il bianco, lo spazio è molto più stretto, le nostre scarpe fanno rumore sul pavimento rivestito di linoleum. Al pronto soccorso le decisioni devono essere prese minuto per minuto nelle giornate frenetiche: il paziente che ha avuto un infarto e in pericolo di vita e deve andare in sala di rianimazione? La vittima dell'incidente può essere operata? In quale reparto viene trasferita la giovane donna gravemente ferita? Nel reparto di terapia intensiva, che e stato portato a 14 posti letto a causa del coronavirus, c'e molta frenesia; nessun segno che la giornata di lavoro stia per terminare. Ovunque, gruppi di due, tre e più persone si riuniscono per discutere un caso. Altri si siedono davanti a un computer portatile con innumerevoli informazioni su ogni paziente che costituiscono la base delle loro decisioni. Il personale è contento di qualsiasi direttiva anticipata redatta in modo chiaro e comprensibile. Räz afferma: «Per noi e fondamentale che sia specificata una persona incaricata che faccia valere gli interessi del paziente in situazioni precarie.»

Nonostante il grande stress provato dal personale del reparto di terapia intensiva a causa del coronavirus, l'atmosfera e sorprendentemente rilassata: visi gentili, risate frequenti; qualcuno si strofina le braccia e le mani con un disinfettante, passa la bottiglia al col- lega e lascia la stanza con un passo elastico. Hans-Ruedi Räz definisce questa «compostezza professionale» essenziale in un ospedale. La vera gioia arriva quando un ex paziente gravemente malato torna in ospedale per una visita dopo la guarigione ed esprime la sua gratitudine per la «rinascita» che gli e stata regalata: «Allora siamo sicuri di aver preso le decisioni giuste.»

Ciò richiede concentrazione, molta conoscenza ed energia per affrontare ogni singolo caso in modo completamente nuovo. Anche se ora ha un vasto bagaglio di esperienza, si tratta comunque di un’impresa impegnativa. «Se sei un medico non puoi concederti il lusso di non prendere una decisione.»