Dossier: Entscheidungen

«Entscheidungen sind das A und O im Leben eines Arztes»

Im Minutentakt Eingriffe und Behandlungen beschliessen: Wer sich dabei unwohl fühlt, wird es im Arztberuf schwer haben, sagt Chefarzt Hans-Ruedi Räz. Unterwegs mit dem Nierenspezialisten im Kantonsspital Baden (KSB).

Text Barbara Lukesch, Helwi Braunmiller; Fotos Kostas Maros

Die Dialysestation des Kantonsspitals Baden befindet sich in einem grossen, lichtdurchfluteten Raum in einem Neubau-Kubus, dessen riesige Fenster den Blick auf direkt angrenzende Wiesen und Bäume freigeben: Einen Blick ins Grüne, der den Augen, aber auch dem Herz und der Seele guttut. Es ist später Freitagnachmittag, und die sonst übliche Spitalhektik hat sich etwas gelegt. Hans-Ruedi Räz ist der Leiter der Abteilung. Er nutzt die ruhigeren Minuten für einen Besuch bei seinen Patienten und setzt sich ans Bett eines betagten Mannes. Er erkundigt sich, wie es ihm gehe, wechselt ein paar freundliche Worte mit ihm und wünscht ihm ein schönes Wochenende. In dem Moment lässt ein anderer Patient seinen Wattebausch los, der den Blutfluss einer Vene nach der Dialyse stoppen soll. Blut quillt aus der Vene über seinen Arm und das Bett, auf dem er sitzt. Chefarzt Räz zieht blitzschnell eine Schublade mit Verbandsmaterial auf und geht der Pflegefachfrau zur Hand, die den alten, ein wenig erschrockenen Mann betreut. Schnell beruhigt sich dieser wieder. Auch kleine Entscheide entfalten mitunter eine wichtige Wirkung.

Man musste schon beim Grüezi-Sagen einen Plan im Kopf haben, wie es mit dem Patienten weiter gehen soll.
Gemeinsam stark: Ein eingespieltes Team und eine gut funktionierende Kommunikation sind im Spitalbetrieb unerlässlich. Gerade in Ausnahmesituationen wie der aktuellen Pandemie.
Trotz der grossen Belastung, die die Mitarbeitenden der Intensivpflegestation als Folge von Corona spüren, herrscht dort eine erstaunlich entspannte Stimmung: freundliche Gesichter, häufiges Lachen.

Den schlimmsten Fall verhindern

Entscheide, sagt Räz, seien das A und O im Alltag eines jeden Arztes und einer jeden Ärztin: «Wer Mühe damit hat, wird es sehr schwer haben in unserem Beruf.» Das wurde Räz schon als Medizinstudent klar, als er die Praxisvertretung eines Hausarztes übernahm. «Eigentlich musste man schon beim Grüezi-Sagen einen Plan im Kopf haben, wie es mit dem Patienten weitergehen soll und unglaublich schnell Entscheidungen fällen.» Stress für einen angehenden Mediziner? «Man lernt nicht zuletzt mit zunehmender Erfahrung, alle Faktoren ganz automatisch zu bedenken – das gehört zum Arztsein unbedingt dazu. Aber im Grunde war es für mich schon als angehender Arzt ein gutes Gefühl, selbst Entscheidungen treffen zu dürfen, daran erinnere ich mich gut», lacht Räz.

Heute als Nephrologe im Spital bleibt ihm für Anamnese und Entscheidungen etwas mehr Zeit. Weitreichend sind sie aber nach wie vor. So stehe er beispielsweise vor der Frage, ob Menschen mit einem Nierenleiden überhaupt mit einer Dialyse beginnen oder nach vielen Jahren der aufwendigen Behandlung damit aufhören sollten. Er müsse auch darüber befinden, ob er eine Patientin für eine Nierentransplantation anmelden wolle oder nicht. «Solche Entscheide», ergänzt der 63-Jährige, «sind oft riskant und können zum Tod führen.»

Erst vor wenigen Tagen stellte ihn ein Patient vor Rätsel. «Sein Nierenversagen schritt sehr schnell voran. Wir wussten nicht, was mit ihm los ist. Alle Routinetests waren negativ, nichts passte so richtig zusammen», erzählt Räz. Dann tat er, was er immer tut, wenn schwierige Entscheidungen anstehen, er sich aber unsicher ist: Er verschaffte sich einen Überblick über alle verfügbaren medizinischen Fakten zum Patienten. Er recherchierte und las nach. Und er besprach sich mit einem Kollegen. Im Laufe des Austauschs kristallisierte sich dann langsam ein Plan heraus und er konnte entscheiden, was zu tun war: keine sofortige potenziell gefährliche medikamentöse Therapie, sondern zunächst den Gesundheitszustand des Patienten stabilisieren und vertiefte diagnostische Massnahmen durchführen. «Auch wenn man im Moment nicht alles weiss, muss man schauen, was beim aktuellen Wissensstand vernünftig ist. Und ich überlege dann: Was ist das Schlimmste, was passieren kann – und wie kann ich verhindern, dass dieser Fall eintritt?», umschreibt er seinen Entscheidungsprozess. Denn noch vor dem Ziel, dem Patienten zu helfen, komme das Ziel, ihm nicht zu schaden.

Heikle Fälle werden immer in interprofessionellen Teams besprochen.

Ethische Richtlinien als Leitplanken

Im Wissen, wie schwierig und folgenschwer die Entscheidungen von Medizinern sein können, hat Räz einen Master in ethischer Entscheidungsfindung erworben und sich zum Moderator von Fallbesprechungen weiterbilden lassen. «Heikle Fälle», erklärt er, «werden immer in interprofessionellen Teams, aber auch mit den Betroffenen und ihren Angehörigen besprochen.»

Gleichzeitig leitet Räz gemeinsam mit einer Logopädin das hauseigene Ethik-Forum, in dem die ganz grossen existenziellen Fragen zur Diskussion stehen. Aktuell zwingt die Corona-Pandemie dem Expertengremium die Klärung eines Problems auf, das unlösbar erscheint: Wer bekommt einen Platz auf der Intensivpflegestation, wenn es mehr Patienten als Betten hat? Räz seufzt. Bisher seien sie, Gott sei Dank, von dieser Entscheidung verschont geblieben. Im Fall der Fälle würden sie sich eisern an die ethischen Richtlinien der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW) halten, die den Patienten begünstigen, der Aussicht auf die grössere Anzahl verbleibender Lebensjahre habe. Konkret habe dann der 80-Jährige, der topfit sei und noch Bergwanderungen unternehme, nicht unbedingt das Nachsehen gegenüber der 50-Jährigen, die nicht nur unter Covid, sondern auch an einem bösartigen Tumor leide. Das Ethik-Forum, ergänzt Räz, erarbeite nicht nur die Grundlagen für solche Entscheide, sondern unterstütze die einzelnen Kollegen auch ganz praktisch, indem es ihnen beispielsweise Recherchen bei den Hausärztinnen von Betroffenen oder Gespräche mit Angehörigen abnehme. «Letztlich», sagt Räz, «trägt der behandelnde Arzt die Verantwortung für einen Fall, aber wir dienen ihm als Ressource, die er bei Bedarf anzapfen kann.»

Auf der Intensivstation ist der Entscheidungsdruck extrem hoch. Oft kommt es auf Minuten an.
«Als Arzt kann man nicht einfach nicht entscheiden», bilanziert Hans-Ruedi Räz.

Mit der nötigen Gelassenheit

Wir verlassen die Dialysestation und gehen durch die langen, mit Spannteppichen bedeckten Gänge des Kubus, vorbei an zitronengelben und schwarzen Wänden. Die Notfallabteilung und die Intensivpflegestation sind nach wie vor im alten Gebäude des Kantonsspitals untergebracht. Hier herrscht Weiss vor, die Platzverhältnisse sind deutlich enger, unsere Schuhe klackern laut auf dem Linoleumboden. Im «Notfall» müssen Entscheide an hektischen Tagen im Minutentakt gefällt werden: Ist der Herzinfarkt-Patient in Lebensgefahr und muss er in den Schockraum? Kann das Unfallopfer operiert werden? Auf welche Abteilung soll die schwer verletzte junge Frau verlegt werden? In der Intensivpflegestation, die coronabedingt auf 14 Betten aufgestockt worden ist, herrscht emsige Betriebsamkeit – von Feierabendstimmung keine Spur. Überall stehen Grüppchen aus zwei, drei und mehr Personen zusammen und besprechen einen Fall. Andere sitzen vor einem Laptop, auf dem sich zahllose Informationen zu den einzelnen Patienten finden, die die Grundlage ihrer Entscheidungen bilden. Froh ist das Personal auch über jede Patientenverfügung, die klar und nachvollziehbar abgefasst ist. Räz nickt: «Entscheidend für uns ist vor allem die Angabe eines sogenannten medizinischen Vertreters, der in prekären Situationen die Interessen des Patienten vertritt.»

Trotz der grossen Belastung, die die Mitarbeitenden der Intensivpflegestation als Folge von Corona spüren, herrscht dort eine erstaunlich entspannte Stimmung: freundliche Gesichter, häufiges Lachen; irgendjemand reibt sich mit einem Desinfektionsmittel Arme und Hände ein, reicht die Flasche dem Kollegen weiter und verlässt federnden Schrittes den Raum. Hans-Ruedi Räz nennt das «professionelle Gelassenheit», die in einem Spital unerlässlich sei. Richtig grosse Freude komme dann auf, wenn ein ehemals schwer kranker Patient nach seiner Genesung auf einen Besuch ins Spital zurückkehre und sich bedanke für «das zweite Leben», das ihm geschenkt worden sei: «Dann sind wir ganz sicher, die richtigen Entscheide getroffen zu haben.»

Es braucht Konzentration, viel Wissen und die Energie, sich auf jeden einzelnen Fall ganz neu einzulassen. Auch wenn er mittlerweile von seinem langjährigen Erfahrungsschatz profitiert, ist das ein forderndes Unterfangen. «Aber als Arzt ist es nun mal so: Man kann nicht einfach nicht entscheiden.»