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Risikoausgleich – Risikostruktur in Balance

Mit dem Risikoausgleich soll die Jagd nach guten Risiken der Krankenversicherungen unterbunden werden. Krankenkassen mit einer guten Risikostruktur ihrer Versicherten bezahlen Ausgleichszahlungen an Krankenkassen mit einer schlechten Risikostruktur.

Risikoausgleich Definition

Der Risikoausgleich soll sicherstellen, dass Krankenkassen mit vielen hohen Risiken im Wettbewerb nicht benachteiligt werden. Dieser Ausgleichmechanismus verhindert die Risikoselektion. So haben die Krankenkassen keinen Anreiz, nach jungen, gesunden Kunden zu jagen.

Wie funktioniert der Risikoausgleich?

Der Risikoausgleich zielt darauf ab, die unterschiedliche Risikostruktur der Versichertenkollektive der einzelnen Krankenversicherungen auszugleichen: Krankenversicherungen mit überdurchschnittlich vielen älteren Versicherten oder Versicherten, die einen Spital-/Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr hatten und mit somit höheren Behandlungskosten, werden finanziell durch einen Teil der Prämieneinnahmen von jüngeren, gesünderen Versicherten kompensiert.

Die Stiftung Gemeinsame Einrichtung KVG berechnet, wie hoch die Beiträge sind, die eine Krankenversicherung mit vielen guten Risiken einzahlen muss.

Der laufend verfeinerte Risikoausgleich – die Kriterien

  • Ab 1996 galten nur die Faktoren „Alter“ und „Geschlecht“ der Versicherten, um die Risikostruktur einer Krankenkasse festzulegen. Das bedeutete: Krankenkassen, die weniger Frauen und weniger ältere Versicherten hatten als der Durchschnitt aller Kassen, mussten Ausgleichszahlungen leisten.
  • 2012 kam als weiteres Kriterium ein „erhöhtes Krankheitsrisiko“ hinzu. Dazu zählen Versicherte, die im Vorjahr während mindestens drei Tagen in einem Spital oder Pflegeheim behandelt wurden.
  • Seit 2017 gelten auch die Arzneimittelkosten des Vorjahres als Kriterium, um die Ausgleichsformel zu berechnen. Damit werden zusätzlich kostenintensive Versicherte erfasst, die im Vorjahr nicht in einem Spital oder Pflegeheim behandelt worden sind.
  • Und seit 2020 werden die Arzneimittelkosten nach pharmazeutischen Kostengruppen (PCG) getrennt in die Berechnung aufgenommen.